Ваш врач в «чёрном списке» – страховая может отказать в оплате 

Оказывается, наличие страховки вовсе не означает, что вам вернут деньги за лечение у любого специалиста. У страховых компаний есть свои списки врачей, клиник и других поставщиков услуг, чьи счета они не оплачивают.

Причём узнать об этом можно уже после лечения – когда вы отправляете счёт страховщику и получаете отказ.

Поэтому, к примеру, перед дорогой стоматологической процедурой стоит проверить не только, входит ли она в вашу страховку, но и не исключён ли выбранный вами специалист из программы возмещения.

banner

У страховщиков есть «чёрные списки»

Это не какая-то редкая схема уклонения от оплаты. Крупные страховые компании действительно ведут списки поставщиков, услуги которых не возмещаются.

В них могут оказаться стоматологические и медицинские клиники, аптеки, массажисты и другие специалисты. Один из таких списков, упомянутый в статье Le Journal, занимает 303 страницы.

Сами страховщики рекомендуют клиентам проверять эту информацию перед записью на лечение и регулярно просматривать заново: список может меняться.

Если ваш специалист в нём окажется, страховка за его услуги не заплатит.

banner

Главная причина – борьба с мошенничеством и злоупотреблениями со страховкой.

Страховщики обращают внимание на подозрительные заявки, повторяющиеся нарушения правил или серьёзные проблемы с оформлением документов. По данным Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes (ACCAP), исключение специалиста из списка оплачиваемых поставщиков не происходит из-за одной ошибки и требует достаточно серьёзных оснований.

При этом принадлежность врача к такому списку сама по себе не является оценкой его профессиональной квалификации. Просто конкретная страховая компания не будет оплачивать его услуги. Или несколько компаний: страховщики активно обмениваются информацией о подозрительных случаях. 

Что проверить до похода к врачу

Если лечение дорогое, лучше сначала позвонить страховщику.

Задайте, как минимум, три вопроса:

– покрывает ли ваш план конкретную процедуру;

– нужно ли заранее получить одобрение страховой;

– будут ли возмещены услуги именно этого специалиста или клиники.

Если у компании есть публичный список исключённых поставщиков услуг, проверьте его. 

banner

А если страховка уже отказала?

Не спешите просто оплачивать всё самостоятельно.

Сначала свяжитесь со страховой компанией и выясните причину отказа. Если проблема именно в том, что специалист находится в черном списке, объясните, что вы не знали об этом ограничении, и попросите пересмотреть решение. В некоторых случаях страховщики идут навстречу.

Если договориться не удалось, в Квебеке можно обратиться в Autorité des marchés financiers (AMF) – 1-877-525-0337. Для споров такого рода также существует OmbudService for Life & Health Insurance (OLHI), который рассматривает жалобы на участвующих в программе страховщиков.

Обязательно сохраняйте счета за лечение, чеки и переписку со страховщиком. Разговаривая по телефону, запишите дату разговора, имя сотрудника и то, о чём вы договорились.

Самое простое правило: прежде чем основательно лечиться, проверьте не только, что именно оплачивает ваша страховка, но и кому она готова платить.